発作性上室頻拍
発作性上室頻拍とは？
発作性上室性頻拍とは、ヒス束分岐部よりも上流の心筋組織が頻拍の維持に必須である頻拍で、房室結節回帰性頻拍（atrioventricular nodal reentrant tachycardia: AVNRT）と副伝導路を介する房室回帰性頻拍（atrioventricular reentrant tachycardia: AVRT）で全体の９０％を占め、他に心房頻拍（atrial tachycardia AT）などがあります。
図 発作性上室頻拍
症状
症状は突然始まり、突然終わる動悸・めまいが多く、中には失神をきたす場合もあります。多くは数分以上持続し、長く続いた頻拍によって急性心不全症状を呈する場合もあります。また頻拍中や停止後に尿意を訴えることも少なくありません。これは内因性のホルモン（human atrial natriuretic peptide：ｈANP）が分泌されるためであると考えられています。
診断方法
問診により発作性上室頻拍が疑われる場合には、Holter心電図や不整脈発作出現時に12誘導心電図や携帯型心電図で診断が確定します。
分類
発作性上室性頻拍は主に発生機序に基づいて分類されています（図）。房室結節回帰性頻拍と房室回帰性頻拍で全体の90％を占めるといわれています。
1. 房室結節回帰性頻拍（AVNRT）
心房と房室結節との電気的結合は、通常1つですが、これが2つ以上ある場合、心房と房室結節との間で回路が形成され、電気信号が旋回（リエントリー）します。
2. 房室回帰性頻拍（AVRT）
心房と心室は正常刺激伝導系でつながっておりますが、Kent束といわれる副伝導路がある場合に房室結節・心房・心室を含んだ大きな旋回経路が形成されて頻拍発作が生じます。房室回帰性頻拍の約90％は正方向性房室回帰性頻拍で、興奮は房室結節を順方向（心房→心室方向）に伝導し、副伝導路を逆行性（心室→心房方向）に伝導します。残りの大部分はこの旋回路を逆方向に興奮が回ります。ごくまれに複数の副伝導路をそれぞれ順方向・逆方向に興奮が伝導し旋回する頻拍もあります。
3. 心房頻拍
房室結節以外に頻拍起源がある、心房内での興奮旋回による頻拍、または自動能亢進・撃発活動に起因する頻拍です。頻拍中に観察される12誘導心電図のP波形（心房の電気的興奮を示す）は洞調律時と異なります。頻拍中に房室ブロックがおこっても、房室結節と心室が頻拍の維持に必須ではないため心房頻拍は停止しません。興奮旋回や撃発活動を機序とするものは頻拍発作が突然開始しますが、自動能亢進によるものは心拍数が徐々に上昇するwarm up現象が観察されることがあります。
頻拍発作時の治療
頻拍発作が出現した場合には、意識低下がみられるほど血行動態が障害されている場合や急性心不全症状を呈していれば迅速にR波同期下に直流通電を行います。動悸程度の症状であれば、副交感神経を刺激する方法、静注停止薬、直流通電の順に進めていきます。
副交感神経を刺激する方法
副交感神経活性が亢進することで洞結節興奮・房室結節伝導が抑制されるため、房室結節回帰性頻拍・房室回帰性頻拍などで停止が得られることがあります。有効な方法が見つかれば、頻拍停止のための不要な外来受診を避けることができます。
- 1）体位変換：前屈、しゃがみこむなどで頻拍が停止することがあります。
- 2）Valsalva法：いわゆる息こらえにより胸腔内圧を上げることで副交感神経を亢進させ、洞結節・房室結節伝導を抑制することで頻拍の停止が得られることがあります。
- 3）嘔吐反射：咽頭に指を入れ嘔吐反射を誘発すると頻拍が停止することがあります。
- 4）頸動脈マッサージ（Zermark法）：内頸動脈と外頚動脈の分岐部にある頸動脈洞を外からマッサージして刺激する方法。仰臥位で首を伸展させて行うほうが効果的です。実施前には必ず頸部の高度の頚動脈狭窄がないことを確認する必要があります。
- 5）Ashner法：眼球を強く圧迫する方法であるが、網膜剥離の可能性があるため推奨されておりません。
- 6）diving refrex：冷たい水の中に急に顔を突っ込み、息が苦しくなるまで我慢する方法です。
薬物治療
房室結節回帰性頻拍や房室回帰性頻拍では、アデノシン製剤やベラパミル（ワソラン）の静脈内注射で頻拍が停止します。血圧低下作用があるため、自覚症状と血圧を確認しながら投与を行います。
頻拍発作予防
発作の頻度が極めてまれで、症状が軽度な場合は、発作出現時に副交感神経を刺激する方法を試してみます。不成功であれば、ワソランなどの抗不整脈薬を屯用します。発作が頻回になるか症状が比較的強ければ予防薬の投与を開始します。これらの方法でも発作が頻回になるか、症状が比較的強い場合にはカテーテルアブレーションを実施します。
詳しい検査の方法や治療方法については、かかりつけの先生や担当医にご相談ください。
文責 川崎